Migreenitriggerit-kirjoitussarjan viimeisessä osassa käsitellään kuukautisiin ja ovulaatioon liittyvää migreeniä sekä raskauden, imetyksen ja vaihdevuosien vaikutuksia migreeniin. Lisäksi pohditaan mitä näissä tilanteissa on tehtävissä. Jätin tämän triggerin tarkoituksella kirjoitussarjan viimeiseksi, sillä tämä on kaikista migreenitriggereistä mielestäni hankalin – ja ihmettelen välillä itsekin sen toimintaa. Teksti perustuu huomattavilta osin migreenilääkäri Carolyn Bernsteinin kirjaan The Migraine Brain (kts. tekemäni kirja-arvostelu), minkä lisäksi spekuloin hieman asiaa natrium-kalium-tasapainoteorian näkökulmasta.
Kuukautiskiertoon liittyvä migreeni
Migreenikohtausten katsotaan olevan kuukautisten aiheuttamia, jos ne alkavat aikavälillä kaksi päivää ennen vuodon alkua ja kolmas vuotopäivä. Vastaavasti ovulaatioon liittyvät migreenit tulevat kierron puolivälissä, noin päivän 14 kohdalla1. Arvioiden mukaan noin 60–70 % naismigreenikoista kärsii joko kuukautisiin tai ovulaatioon liittyvästä migreenistä2. Lisäksi kaikkien naismigreenikkojen riski saada kohtaus kuukautisten aikoihin on kaksinkertainen. Suurin riski on kaksi päivää ennen vuodon alkua, jolloin kohtauksen riski nousee yli 70 prosenttiin. Kuukautismigreeni on tyypillisesti myös hyvin voimakasta: vuodon ensimmäisenä kolmena päivänä oksentamisen riski kohtauksen yhteydessä on yli viisinkertainen muihin ajankohtiin verrattuna.1
Joillakin kuukautiskierto on ainut migreeniä laukaiseva tekijä, jolloin puhutaan kuukautismigreenistä (engl. menstrual migraine). Osalle se taas on triggeri muiden joukossa, jolloin näistä kohtauksista voidaan puhua kuukautisiin liittyvänä migreeninä (engl. menstrual related migraine). Käytän tässä kirjoituksessa termiä kuukautiskiertoon liittyvä migreeni, joka sisältää molemmat sekä myös ovulaatiomigreenin.
Kuukautiskierron laukaisemat migreenikohtaukset voivat jättää joitakin kuukausia väliin, minkä takia esimerkiksi migreenilääkäri Carolyn Bernstein suosittaa, että migreenipäiväkirjaa ja kuukautispäiväkirjaa olisi hyvä pitää vähintään kolmen kuukauden ajan. Kuitenkin suurimmalla osalla niistä, joille kuukautiskierron laukaisemia migreenikohtauksia tulee, kohtaukset ovat joka kuukautinen riesa.1
Syynä estrogeenitason lasku?
Migreenikirjallisuudessa1,3 nämä kohtaukset on yhdistetty estrogeeni-nimisen hormonin tasojen vaihteluun ja erityisesti estrogeenin määrän laskuun kehossa. Estrogeeni itsessään ei siis ole ongelma, vaan muutokset sen määrässä1.
Estrogeeni, josta käytetään myös nimeä naishormoni, on yleisnimitys useille samankaltaisen kemiallisen rakenteen omaaville hormoneille sekä synteettisille valmisteille, joilla on vastaava rakenne. Estrogeenillä on keskeinen rooli mm. naisellisten piirteiden muodostumisessa, murrosiän käynnistymisessä sekä kuukautiskierron säätelyssä.2 Estrogeenin lisäksi muita keskeisiä kuukautiskierron säätelyyn liittyviä hormoneja ovat progesteroni (muokkaa kohdun limakalvoa), LH (stimuloi munasolun irtoamista) ja FSH (stimuloi munarakkuloiden kehittymistä)1.
Estrogeenin määrä on korkeimmillaan ovulaation aikana, jonka jälkeen se laskee. Tämän jälkeen määrä pysyy tasaisena, kunnes se hieman ennen kuukautisia tipahtaa jälleen. Kuukautisten jälkeen se nousee tasaisesti, kunnes hieman ennen ovulaatiota sen määrä nousee huomattavasti.1
Migreenikirjallisuudessa ei ole juurikaan esitetty miksi tai miten estrogeenin määrän muutokset aiheuttavat migreenikohtauksen1,3. Olen aikaisemmin kirjoittanut natrium-kalium-tasapainoteoriasta migreenin juurisyynä ja estrogeenitasojen muutoksesta löytyykin linkki tähän: estrogeeneihin lukeutuva estradioli vaikuttaa kehon nestetasapainoon lisäämällä sekä nesteen että natriumin määrää kehossa. Vaikutusmekanismina on todennäköisesti natriumin lisääntynyt imeytyminen munuaisista, jolloin myös vettä jää kehoon enemmän.4
Tarkempaa tutkimusta elektrolyyttien tasojen vaihtelusta kuukautiskierron eri vaiheessa on tehnyt ainakin Health Systems Inc. -niminen yritys, joka myy ovulaation tunnistamiseen tarkoitettua kelloa tuotenimellä OVwatch. Kellolla on Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksyntä ja sen toiminta perustuu kloridi-ionien pitoisuuden mittaamiseen.5 Alla olevassa kuvassa on esitetty heidän tekemään tutkimukseen perustuen kloridin ja estrogeenin vaihteluita kuukautiskierron aikana. Koska kloridin ja natriumin määrät kehossa ovat suoraan verrannollisia toisiinsa6, antaa kuva vahvaa suuntaviivaa myös siitä, kuinka natrium-tasot käyttäytyvät kuukautiskierron eri vaiheissa.
Kuvasta nähdään, että estrogeenin määrän sekä kloridin – ja tällöin myös natriumin – määrän välinen korrelaatio on käänteinen. Natrium-kalium-tasapainoteorian näkökulmasta tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että estrogeenitasojen laskiessa, natriumia (ja vettä) on kehossa tavallista enemmän. Tällöin sen määrää ravinnosta tulisi vähentää ja kaliumin vastaavasti lisätä, jotta natriumin ja kaliumin välinen tasapaino säilyy.
Koska estrogeenin vaihtelun määrä on yksilöllistä, eivät kaikki koe neste- ja elektrolyyttitasapainon vaikutuksia – tutkimusten mukaan on pikemminkin niin, että pienemmällä osalla vaihtelut ovat niin suuria, että ne vaikuttavat neste- ja elektrolyyttitasapainoon7. Tutkimuksissa on kuitenkin saatu näyttöä siitä, että migreenihistorian omaavat ovat muita ihmisiä herkempiä estrogeenitasojen muutoksille8.
Yksilöllisyys estrogeenitasojen muutoksissa tai muutosten vaikutuksessa neste- ja elektrolyyttitasapainoon voisi selittää sitä, miksi kaikki naismigreenikot eivät kärsi kuukautiskiertoon liittyvästä migreenistä. On myös todennäköistä, että jokin osa kuukautismigreenistä johtuu hermoston lisääntyneestä aktiivisuudesta kuukautisten aikaan9 ja siitä, että tämä aktiivisuus yleisesti kuluttaa elektrolyyttejä kehosta loppuun. Tällöin taas natriumin ja magnesiumin lisääminen voi auttaa.10 Magnesiumista on tutkimusnäyttöäkin hyvänä kuukautiskiertoon liittyvän migreenin hoitokeinona1.
Omat kokemukseni kuukautiskiertoon liittyvästä migreenistä ovat vielä kovin lyhyeltä ajalta. Ensimmäiset reilut 10 vuotta migreenin kanssa eläessäni en kärsinyt kuukautiskiertoon liittyvästä migreenistä. Kun syksyllä 2020 tein ruokavaliomuutokset, huomasin, että muutaman kuukauden kuluttua tästä aikaisemmin kovin epäsäännöllinen kiertoni säännöllistyi. Tästä muutaman kuukauden päästä huomasin, että kehoni alkoi kaivata ylimääräistä kaliumia hieman ennen kuukautisia, niiden ajan sekä hieman niiden jälkeenkin. Tällä hetkellä haen vielä tarkemmin sitä, miten oma kehoni toimii, mutta minulle tulee noin 1 kilon painonnousu noin 5 päivää ennen kuukautisvuodon alkamista ja se kestää kierrosta riippuen jopa päivään 8 asti. Painonnousu viittaa siis siihen, että kehoon kertyy niin vettä, natriumia kuin kloridiakin. Koko tämän ajan käytän kaikilla aterioilla ja vedenjuonnin yhteydessä vähemmän suolaa kuin muina aikoina. Lisäksi näyttäisi siltä, että minulle tulee ovulaatiopiikki noin 15 päivän kohdalla ja silloin minun täytyy jättää lähestulkoon kaikki suola pois ruoasta 1–2 päivän ajaksi.
Raskaus ja imetys
Monille migreenikoille raskaus voi olla ihanaa aikaa: noin puolella naismigreenikoista kohtausten määrä vähenee yli puolella raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ja kolmella neljästä ne vähenevät merkittävästi – elleivät jopa lopu kokonaan – raskauden kahden viimeisen kolmanneksen aikana. Valitettavasti näin ei käy kaikille: noin 15 %:lla naismigreenikoista migreenikohtausten määrä lisääntyy raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ja osa ei koe mitään helpotusta raskauden loppupuolellakaan. Oman kehon reagointia on hankala ennustaa. Jotain indikaatiota voi saada siitä, miten oman äidin migreeni on reagoinut raskauksiin, jos hänellä sellainen on. Toisaalta jotkut naiset ovat raportoineet hyvin erilaista migreeniä eri raskauksissa, joten kokemus yhdestä (tai useammasta) omasta raskaudestakaan ei välttämättä vielä kerro miten migreeni käyttäytyy seuraavassa.1
Heti raskauden alkaessa estrogeenitasot lähtevät nousemaan tasaisesti ensimmäisen kolmanneksen aikana, kunnes ne saavuttavat noin 100-kertaisen tason ensimmäisen kolmanneksen loppupuolella. Tämän jälkeen estrogeenitasot pysyvät tasaisena. Koska migreeni on yhdistetty ennen kaikkea estrogeenitasojen laskuun7, on todennäköisempää, että huomattavasti aktiivisemmin toimiva aineenvaihdunta on migreeniä ensimmäisellä kolmanneksella triggeröivä tekijä. Myös pahoinvointi, joka voi johtaa oksentelun kautta nesteen ja elektrolyyttien menetykseen sekä vähentyneeseen tai erilaiseen syömiseen, voivat olla se syy, joka triggeröi migreeniä.1
Estrogeenitasot romahtavat heti synnytyksen jälkeen ja kaksi kolmesta naismigreenikosta saa migreenikohtauksen ensimmäisen viikon aikana synnytyksestä. Imetys voi viivyttää migreenikohtausten paluuta, mutta ei välttämättä, sillä arki pienen lapsen kanssa on täynnä pahoja migreenitriggereitä (mm. stressi ja puutteellinen uni). Kun imetyksen lopettaa ja kuukautiskierto palautuu normaaliksi, on todennäköistä, että myös kuukautiskiertoon liittyvät migreenit palaavat samanlaiseksi kuin ennen raskautta.
Migreenin hoito raskauden ja imetyksen aikana
Raskauden ja imetyksen aikaisesta migreenin hoidosta tulee keskustalla lääkärin kanssa. Esimerkiksi jotkin yrttivalmisteet, joita voidaan käyttää migreenin estolääkkeenä, voivat olla vaarallisia sikiölle ja vauvalle. Sen sijaan esimerkiksi kylmähoito tai biofeedback ovat ainakin migreenilääkäri Carolyn Bernsteinin mukaan turvallisia hoitokeinoja. 1 Migreenilääkäri Alexander Mauskop suosittaa raskaana oleville migreenikoille ensisijaisina hoitokeinoina riittävää nukkumista, säännöllistä liikuntaa, terveellistä ruokavaliota sekä meditointia. Äitiysvitamiinien lisäksi hän suosittaa syömään myös magnesiumia. Vaikka en lähtökohtaisesti ota tässä blogissa kantaa lääkkeisiin (koska minulla ei ole minkäänlaista koulutusta aihepiiristä) teen pienen poikkeuksen tässä yhteydessä. Mauskop – jota itse pidän yhtenä maailman parhaista migreenilääkäreistä – suosittaa kirjassaan The End of Migraines (2021) kohtauslääkkeeksi triptaaneja ja estolääkkeeksi botoxia. Hän tiedostaa, että monet lääkärit eivät suosita triptaaneja raskauden aikana, mutta kokee, että migreenikohtaukseen liittyvä stressi ja sen oirekuvan mahdollisesti mukanaan tuoma oksentelu, ja sitä kautta nestehukka, voivat olla sikiölle vaarallisempia kuin sumatriptaani. Lisäksi hän kertoo, että parasetamoli on yhdistetty kasvaneeseen ADHD:n riskiin lapsella ja välttäisi enemmin sitä. Parasetamoli on myös suurimmalle osalle tehoton migreenin hoidossa. Sumatriptaanin turvallisuutta Mauskop perustelee 16 vuoden aikana kerätyllä tiedolla, jonka mukaan sumatriptaanin käyttö ei nostanut syntymävikojen riskiä11.
Jos asia on sinulle ajankohtainen, niin suosittelen ostamaan Mauskopin kirjan e-kirjaversiona, koska se sisältää tutkimusviitteet. Näin sinun on mahdollista nostaa tämä näkökulma lääkärisi kanssa keskusteluun ja esittää Mauskopin lähdeviitteet hänelle. Ethän tee päätöksiä lääkehoidostasi tai muutoksia siihen vain tämän kirjoituksen perusteella!
Vaihdevuodet
Vaihdevuosien alkaessa migreenikohtausten määrä voi tilapäisesti lisääntyvä. Tämä johtuu hormonitoiminnan ja erityisesti estrogeenin muutoksista. Hormonien määrät kehossa lähtevät laskuun, mutta ne eivät tee sitä tasaisesti vaan muutokseen sisältyy sekä nousuja että laskuja. Todennäköisesti erityisesti kerralla suurehkot laskut ärsyttävät migreeniä. Koska kuukautiskierrosta tulee epäsäännöllinen, migreenikohtausten ennakointi hankaloituu.1
Migreeniä voidaan yrittää hoitaa hormonikorvaushoidolla, ja noin puolet saa siitä apua. Toisella puoliskolla hoito kuitenkin pahentaa migreeniä. Lopulta vaihdevuosien koittaessa, noin kaksi kolmesta naisesta saa merkittävää helpotusta tai migreenikohtaukset loppuvat kokonaan. Kaikille näin ei kuitenkaan käy. Myöskään kohdun poisto, jota voidaan pitää lääketieteellisesti aiheutettuina vaihdevuosina, ei helpota migreeniä vaan päinvastoin: se pahentaa migreenikohtauksia kahdella kolmesta.1
Lähteet:
1 Carolyn Bernstein & Elaine McArdle. 2008. The migraine brain: your breakthrough guide to fewer headaches, better health. Free Press.
2 Cleveland Clinic. 3.3.2021. Menstrual Migraines (Hormone Headaches). Saatavissa: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8260-menstrual-migraines-hormone-headaches. Viitattu: 17.1.2022.
3 Alexander Mauskop. 2021. The end of migraines – 150 ways to stop your pain. New York Headache Center. ISBN: 978-7362868-0-7.
4 Nina S. Stachenfeld. 2010. Sex Hormone Effects on Body Fluid Regulation. Exerc Sport Sci Rev. Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2849969/
5 Jaclyn Lennard, Jennifer Lind & Marlon Honeywell. 2006. Advanced Technology for Fertility Prediction. US Pharm. Saatavissa: https://www.uspharmacist.com/article/advanced-technology-for-fertility-prediction
6 Medscape. 28.9.2020. Chloride. Saatavissa: https://emedicine.medscape.com/article/2087713-overview. Viitattu: 17.1.2022.
7 Paola Rodriguez-Giustiniani, Nidia Rodriguez-Sanchez & Stuart D.R. Galloway. 2021. Fluid and electrolyte balance considerations for female athletes. European Journal of Sport Science. Saatavissa: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17461391.2021.1939428
8 Nihaal Reddy, Miraj N. Desai, Anna Schoenbrunner, Steven Schneeberger & Jeffrey E. Janis. 2021. The complex relationship between estrogen and migraines: a scoping review. Systematic Reviews. Saatavissa: https://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13643-021-01618-4
9 Juan Pablo Del Río, María I. Alliende, Natalia Molina, Felipe G. Serrano, Santiago Molina and Pilar Vigil. 2018. Steroid Hormones and Their Action in Women’s Brains: The Importance of Hormonal Balance. Front. Public Health. Saatavissa: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2018.00141/full
10 Angela A. Stanton. 2017. Fighting the migraine epidemic: Complete guide how to treat & prevent migraines without medications. CreateSpace Independent Publishing Platfrom. ISBN-13: 9781546976370.
11 Sara A Ephross & Susan M Sinclair. 2014. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache. Saatavissa: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24805878/
Hei! Kiitos mielenkiintoisesta blogistasi. Tuohon estrogeenin lasku/natriumin määrä-asiaan liittyen pohdin, että jos ovulaation ja kuukautisten aikana tästä syystä natriumin vähentäminen on hyvä, onko kenties myös niin, että raskauden aikana estrogeenitasojen noustessa migreenikko kaipaisi natriumia paljon enemmän kuin ennen raskautta? Nämä ei tietysti ole yksiselitteisiä asioita, mutta mietityttää, voiko osalla raskaana olevista, migreenin pahenemisesta kärsivillä naisilla olla myös tämä syy takana.
Hei, ja kiitos paljon! Mielenkiintoista pohdintaa – en ole koskaan ajatellut asiaa noin, mutta kun sen sanoitat, niin tuon logiikan mukaan niinhän se voisi mennä. En ole itse ollut raskaana, niin en osaa spekuloida omastakaan kokemuksesta. Jos sinulla on tällainen tilanne, niin tule ihmeessä myöhemmin kertomaan löytyikö natriumin lisäämisestä apua! 🙂